Par le Dr. Sounny — Ophtalmologue à Agadir
C’est souvent un parent qui remarque ça en premier. Sur une photo, ou simplement en regardant son enfant en face : un œil qui semble partir vers l’intérieur, ou vers l’extérieur, pendant que l’autre fixe normalement. Parfois c’est subtil, parfois c’est très visible. Et la question qui suit immédiatement, presque toujours la même : « Est-ce que c’est grave, docteur ? »
Le strabisme touche une part non négligeable des enfants, mais aussi des adultes — moins souvent qu’on ne le pense. Dans mon cabinet à Agadir, c’est une consultation fréquente, et je sais à quel point l’inquiétude des parents est grande. Cet article va vous expliquer, simplement et sans détour, ce qu’est réellement le strabisme, d’où il vient, et surtout ce qu’on peut faire pour le corriger.
Le strabisme, c’est quoi au juste ?
Normalement, vos deux yeux travaillent en équipe. Ils pointent ensemble vers le même objet, et le cerveau fusionne les deux images reçues pour en faire une seule, en relief, avec une perception de la profondeur. C’est ce qu’on appelle la vision binoculaire.
Le strabisme, c’est une rupture de cette coordination. Un œil fixe correctement l’objet regardé pendant que l’autre dévie — vers l’intérieur (on parle d’ésotropie), vers l’extérieur (exotropie), vers le haut (hypertropie) ou vers le bas (hypotropie). Cette déviation peut être constante ou intermittente, présente seulement de loin, seulement de près, ou dans certaines directions du regard uniquement.
Ce n’est pas qu’un problème esthétique, contrairement à ce que beaucoup pensent en arrivant en consultation. Le strabisme a des conséquences directes sur la vision elle-même, en particulier chez l’enfant, et c’est précisément pour cette raison qu’il ne faut jamais le laisser sans prise en charge.
D’où vient le strabisme ? Les causes principales
Il n’y a pas une cause unique au strabisme. Les origines sont multiples, et dépendent souvent de l’âge d’apparition.
Le déséquilibre des muscles oculomoteurs
Chaque œil est mobilisé par six muscles qui doivent travailler en parfaite synchronisation avec ceux de l’autre œil. Quand cet équilibre de force ou de commande nerveuse est perturbé, un œil dévie. Ce déséquilibre peut être présent dès la naissance, ou se développer progressivement.
Les troubles de la réfraction non corrigés
C’est l’une des causes les plus fréquentes chez l’enfant, et l’une des plus simples à traiter. Un enfant hypermétrope important, par exemple, doit énormément forcer son accommodation pour voir net. Cet effort excessif déclenche un réflexe de convergence des yeux vers l’intérieur, ce qui produit un strabisme convergent, appelé strabisme accommodatif. Dans ce cas précis, corriger la vue avec des lunettes adaptées peut suffire à faire disparaître complètement la déviation.
Les facteurs génétiques
Le strabisme a une composante héréditaire bien documentée. Si l’un des parents ou un frère ou une sœur a été strabique, le risque pour l’enfant est significativement augmenté. Je demande systématiquement les antécédents familiaux en consultation pour cette raison.
La prématurité et les complications de la grossesse
Les enfants nés prématurément, ou ayant eu un petit poids de naissance, présentent un risque de strabisme plus élevé que la moyenne. Certaines infections ou complications survenues pendant la grossesse jouent également un rôle.
Les pathologies neurologiques
Chez l’enfant comme chez l’adulte, certaines atteintes du système nerveux central — paralysie cérébrale, certains syndromes génétiques, tumeurs cérébrales dans de rares cas — peuvent provoquer un strabisme par atteinte directe des nerfs qui commandent les muscles oculaires.
Le strabisme paralytique chez l’adulte
Chez l’adulte, un strabisme qui apparaît brutalement a une signification différente de celui de l’enfant. Il résulte souvent d’une paralysie d’un nerf oculomoteur, causée par un diabète mal équilibré, une hypertension artérielle, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien, ou parfois une cause plus grave qu’il faut impérativement écarter par un bilan complet. Un strabisme d’apparition brutale chez un adulte est une urgence médicale, pas une simple consultation de routine.
Les pathologies oculaires associées
Une cataracte congénitale, un rétinoblastome, une opacité de la cornée ou tout ce qui empêche un œil de bien voir peut entraîner secondairement un strabisme, parce que le cerveau, privé d’image nette de cet œil, cesse progressivement de l’utiliser correctement.
Le surmenage visuel et les écrans
C’est une question que les parents me posent très souvent aujourd’hui : « Est-ce que les écrans ont causé le strabisme de mon enfant ? » La réponse honnête est que les écrans ne créent pas un strabisme à eux seuls. En revanche, un usage intensif et prolongé des écrans de près peut révéler ou aggraver un strabisme accommodatif déjà présent, en sollicitant excessivement la convergence oculaire.
Comment reconnaître un strabisme ?
Les signes varient selon l’âge et le type de strabisme, mais certains éléments doivent alerter.
La déviation visible d’un œil, bien sûr, qui peut être permanente ou n’apparaître que par moments, notamment quand l’enfant est fatigué, malade, ou très concentré sur quelque chose de proche.
Le clignement ou la fermeture d’un œil, surtout en extérieur sous la lumière forte — un comportement que beaucoup d’enfants strabiques adoptent inconsciemment pour éviter la confusion visuelle.
Le plissement des yeux ou un positionnement particulier de la tête, inclinée ou tournée, pour compenser la déviation et essayer de fusionner les images.
Une maladresse inhabituelle, des difficultés à attraper un objet qu’on lui lance, des chutes fréquentes — des signes qui traduisent un déficit de la perception du relief.
Une vision double, rapportée surtout par les enfants plus grands ou les adultes, qui est un signe à prendre très au sérieux, particulièrement s’il apparaît subitement.
Chez le tout-petit, il faut être prudent : un strabisme apparent peut parfois n’être qu’un faux strabisme, lié à la forme du nez et des paupières du nourrisson (épicanthus), qui donne une impression de déviation sans qu’il y en ait réellement une. Seul un examen ophtalmologique permet de faire la différence avec certitude.
Pourquoi est-ce urgent de consulter, surtout chez l’enfant ?
C’est le point le plus important de cet article, et celui sur lequel j’insiste le plus en consultation.
Le cerveau d’un enfant est en plein développement jusque vers l’âge de 7-8 ans. Pendant cette période, si un œil envoie une image floue ou décalée en permanence, le cerveau apprend progressivement à l’ignorer pour ne pas avoir à gérer la confusion visuelle. Cet œil, pourtant physiquement normal, devient alors fonctionnellement « paresseux » — c’est ce qu’on appelle l’amblyopie.
Le problème, c’est que cette amblyopie, si elle n’est pas traitée avant la fin de la période de plasticité cérébrale, devient définitive. Un adulte qui a eu un strabisme non traité dans l’enfance gardera une mauvaise vision de cet œil toute sa vie, même si on opère le strabisme plus tard.
C’est pour cette raison que je le répète à chaque consultation parentale : plus tôt un strabisme est pris en charge, meilleures sont les chances de préserver une vision normale dans les deux yeux. L’âge idéal pour un premier examen ophtalmologique complet, même en l’absence de signe visible, c’est avant 3 ans, et certainement avant l’entrée à l’école primaire.
Le diagnostic en consultation
Quand un enfant ou un adulte vient me consulter pour un strabisme, l’examen suit plusieurs étapes précises.
J’évalue d’abord l’acuité visuelle de chaque œil séparément — un examen parfois délicat chez le très jeune enfant, qui nécessite des techniques adaptées à son âge.
Je réalise ensuite un examen de la motilité oculaire, en observant comment les yeux bougent ensemble dans toutes les directions du regard, et je mesure précisément l’angle de la déviation grâce à des tests spécifiques comme le test de l’écran (cover test), qui permet de détecter même les strabismes très discrets ou intermittents.
Une réfraction sous cycloplégie est systématique chez l’enfant : des gouttes paralysent temporairement l’accommodation pour mesurer la véritable correction optique nécessaire, sans que l’enfant puisse compenser en forçant ses yeux.
Enfin, un examen du fond d’œil et de la transparence des milieux oculaires permet d’écarter une cause organique sous-jacente — cataracte, anomalie rétinienne — qui pourrait expliquer le strabisme.
Chez l’adulte avec un strabisme d’apparition récente, j’oriente systématiquement vers un bilan neurologique et général complémentaire pour rechercher la cause sous-jacente.
Les traitements du strabisme
La prise en charge du strabisme dépend entièrement de sa cause, de l’âge du patient, et de la présence ou non d’une amblyopie associée. Il n’y a pas un traitement unique, mais un arsenal de solutions que j’adapte à chaque situation.
La correction optique par lunettes
Pour les strabismes accommodatifs liés à une hypermétropie, des lunettes correctement adaptées suffisent souvent à corriger entièrement, ou en grande partie, la déviation. C’est la première option que j’envisage systématiquement quand elle s’applique, parce qu’elle est simple, non invasive, et très efficace dans cette indication précise.
Le traitement de l’amblyopie
Quand un œil est amblyope, la priorité absolue est de forcer le cerveau à réutiliser cet œil. La méthode de référence reste l’occlusion : on cache l’œil le plus fort avec un cache adhésif, plusieurs heures par jour, pour obliger le cerveau à traiter l’image envoyée par l’œil faible. La durée et les modalités sont adaptées à chaque enfant et nécessitent un suivi rapproché.
Dans certains cas, on utilise des gouttes qui floutent temporairement la vision de l’œil fort pour obtenir un effet similaire, une alternative utile quand l’occlusion est mal tolérée.
La rééducation orthoptique
L’orthoptie consiste en des exercices spécifiques, réalisés avec un orthoptiste, qui visent à renforcer la coordination entre les deux yeux et à stimuler la fusion binoculaire. Elle est particulièrement utile dans certains strabismes intermittents et en complément d’autres traitements.
La chirurgie du strabisme
Quand la correction optique et la rééducation ne suffisent pas à corriger la déviation, la chirurgie devient l’option indiquée. L’intervention consiste à modifier la position d’insertion d’un ou plusieurs muscles oculomoteurs pour rééquilibrer la force exercée sur chaque œil et réaligner le regard.
C’est une chirurgie qui se pratique sous anesthésie générale chez l’enfant, parfois sous anesthésie locale chez l’adulte coopérant. Elle ne touche jamais à l’intérieur de l’œil, seulement aux muscles en surface, ce qui en fait une intervention bien maîtrisée avec un taux de complications faible.
Il est important de comprendre que la chirurgie corrige l’alignement des yeux, mais qu’elle ne traite pas à elle seule une amblyopie déjà installée — celle-ci doit être prise en charge avant ou en parallèle, sinon l’opération n’aura qu’un bénéfice esthétique sans amélioration de la vision de l’œil faible.
Dans certains cas, plusieurs interventions successives peuvent être nécessaires pour obtenir un alignement satisfaisant et stable.
Les injections de toxine botulique
Dans certaines situations spécifiques, notamment certains strabismes paralytiques récents chez l’adulte, une injection de toxine botulique dans le muscle hyperactif peut être proposée. Elle affaiblit temporairement ce muscle pour rééquilibrer la déviation, parfois en alternative à la chirurgie, parfois en complément.
Strabisme chez l’adulte : une situation différente
Beaucoup pensent que le strabisme est exclusivement une affaire d’enfant. C’est faux. Je vois régulièrement des adultes en consultation pour deux situations bien distinctes.
La première, c’est un strabisme datant de l’enfance, jamais opéré ou opéré de façon insuffisante, qui persiste à l’âge adulte. Dans ce cas, une chirurgie reste possible et utile, principalement pour le bénéfice esthétique et le confort psychosocial, même si la récupération d’une vision binoculaire normale est généralement limitée si l’amblyopie n’a pas été traitée à temps dans l’enfance.
La seconde, plus préoccupante, c’est l’apparition brutale d’un strabisme à l’âge adulte, accompagnée souvent d’une vision double. Comme je l’ai mentionné plus haut, c’est une situation qui nécessite une recherche immédiate de la cause, parce qu’elle peut révéler un problème vasculaire, neurologique ou métabolique sérieux qui demande sa propre prise en charge, indépendamment du strabisme lui-même.
Peut-on prévenir le strabisme ?
On ne peut pas prévenir toutes les formes de strabisme — les causes génétiques ou congénitales ne sont pas évitables. En revanche, on peut considérablement limiter les conséquences sur la vision grâce à un dépistage précoce.
C’est le message que je veux faire passer le plus largement possible : un examen ophtalmologique systématique avant l’âge de 3 ans, même chez un enfant qui semble bien voir et dont les yeux paraissent parfaitement alignés, permet de détecter des troubles de la réfraction ou un strabisme débutant invisible à l’œil nu des parents.
Pour les femmes enceintes, un suivi prénatal de qualité réduit les risques de complications associées à la prématurité, l’un des facteurs de risque du strabisme.
Pour les adultes, le contrôle rigoureux du diabète et de la tension artérielle réduit le risque de strabisme paralytique d’origine vasculaire.
Un mot sur ma pratique à Agadir
Dans la région d’Agadir, je constate dans ma patientèle un retard de consultation fréquent chez les jeunes enfants. Beaucoup de parents attendent l’âge scolaire, voire plus tard, pour faire examiner les yeux de leur enfant, souvent parce que l’enfant « semble bien voir » en apparence. Or, un strabisme léger ou intermittent peut passer totalement inaperçu pour un œil non averti, alors qu’il provoque déjà une amblyopie silencieuse.
Je rencontre aussi régulièrement des adultes diabétiques ou hypertendus qui développent un strabisme paralytique sans faire le lien immédiat avec leur maladie chronique, alors que ce signe doit justement alerter sur un déséquilibre de leur pathologie de fond.
Mon conseil reste constant, et je le répète à chaque famille qui passe au cabinet : ne pas attendre que le strabisme se voit clairement pour consulter. Un dépistage précoce, même sans symptôme apparent, fait toute la différence sur l’avenir visuel d’un enfant.
Questions fréquentes en consultation
« Mon bébé louche parfois, est-ce normal ? »
Chez le nouveau-né, une déviation occasionnelle des yeux dans les premières semaines de vie peut être normale, le temps que la coordination oculaire se mette en place. Au-delà de 4 à 6 mois, toute déviation persistante doit être examinée.
« Le strabisme peut-il disparaître tout seul en grandissant ? »
Un faux strabisme lié à la morphologie du visage peut effectivement s’estomper avec la croissance. Un vrai strabisme, en revanche, ne disparaît pas spontanément et nécessite une prise en charge adaptée.
« À quel âge peut-on opérer un enfant strabique ? »
Il n’y a pas d’âge fixe : la chirurgie peut être réalisée dès les premiers mois de vie dans certains strabismes congénitaux sévères, ou être différée si une correction optique et une rééducation suffisent. La décision dépend entièrement du type de strabisme et de son évolution sous traitement.
« Est-ce que mon enfant devra porter des lunettes toute sa vie après l’opération ? »
Pas nécessairement. Tout dépend de la cause initiale du strabisme. Si une hypermétropie importante était en cause, la correction optique reste souvent nécessaire même après la chirurgie, qui corrige l’alignement mais pas le trouble de réfraction sous-jacent.
« La chirurgie du strabisme est-elle douloureuse ? »
Les suites opératoires entraînent une gêne, une rougeur et un léger inconfort pendant quelques jours, généralement bien contrôlés par un traitement antalgique simple. Ce n’est pas une intervention particulièrement douloureuse.
En conclusion
Le strabisme n’est jamais à prendre à la légère, ni chez l’enfant ni chez l’adulte. Chez l’enfant, c’est une course contre le temps silencieuse : chaque mois sans prise en charge est un mois où le cerveau s’habitue un peu plus à ignorer l’œil dévié, avec un risque réel de séquelles visuelles définitives. Chez l’adulte, un strabisme qui apparaît soudainement peut être le signal d’alerte d’un problème de santé plus large qu’il faut identifier rapidement.
La bonne nouvelle, c’est que dans l’immense majorité des cas, pris à temps, le strabisme se traite très bien — par des lunettes, par de la rééducation, par la chirurgie, ou par une combinaison de ces approches.
Si vous avez un doute sur les yeux de votre enfant, ou si vous-même remarquez une déviation inhabituelle de votre regard, ne laissez pas le temps faire son œuvre. Un examen ophtalmologique complet permettra d’y voir clair, c’est le cas de le dire, et de mettre en place la prise en charge la plus adaptée.
Dr. Sounny — Ophtalmologue à Agadir
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